重度心身障害者医療費受給者証交付(更新)申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

受給資格の申請（受給者証の交付申請）

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

1. 身体障害者手帳・特別児童扶養手当認定通知書・障害基礎年金証書・療育手帳のいずれか
2. 健康保険証
3. 給付金の振込先として指定する口座の通帳やカード
4. 本人、配偶者及び扶養義務者のマイナンバーがわかるもの（市外に居住している場合のみ）

様式は、窓口にご用意しております。

制度や所得確認書類などについての詳細は下のページをご覧ください。

• 重度心身障がい者医療費の給付

郵送での手続き

受給者証交付申請は郵送でも受け付けております。

下の様式をダウンロードし、必要事項を正しく記入の上、ご提出をお願いします。

添付書類

• 身体障害者手帳・特別児童扶養手当認定通知書・障害基礎年金証書・療育手帳のいずれか該当するものの写し

ダウンロード様式

重度心身障害者医療費受給者証交付申請書 （PDF 219.3KB）
(A4サイズ・片面印刷）
記載例 （PDF 255.4KB）
必要に応じてご利用ください。
重度心身障害者医療費受給者証交付申請書 （Excel 30.9KB）