限度額適用認定申請書

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広報ID1027007  更新日 令和3年6月22日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

一部負担金の割合が3割負担の方のうち、「現役並み所得2」、「現役並み所得1」の方は、申請により「限度額適用認定証」の交付をうけることができます。
「限度額適用認定証」を医療機関に提示することにより、外来診療・入院ともに、医療費の窓口負担が自己負担限度額までの支払いに減額されます。

提出先部署など

健康保険課 高齢者医療係、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

・後期高齢者医療被保険者証

・登記事項証明書(成年後見人が選任されている場合)

様式は、窓口にもご用意しております。

郵送での手続き

申請書は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、下記担当までご郵送ください。

成年後見人が選任されている場合は、登記事項証明書(コピー可)を添付してください。

後期高齢者医療被保険者証の添付は不要です。

ダウンロード様式
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書 (PDF 82.0KB)
記載例 (PDF 120.9KB)
【医療機関からの申請用】送付文書 (PDF 63.6KB)
【医療機関からの申請用】入院対象者一覧表 (PDF 44.2KB)

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このページに関するお問い合わせ

市民部 健康保険課 高齢者医療係
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所別館1階
電話番号:019-613-8439 ファクス番号:019-622-6211
市民部 健康保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。