限度額適用・標準負担額減額認定申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

一部負担金の割合が1割負担の方のうち、住民税非課税世帯に該当する方は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付をうけることができます。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することにより、保険適用の医療費の自己負担限度額の適用及び入院時の食事代の減額をうけることができます。

提出先部署など

健康保険課 高齢者医療係、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 領収書(過去1年間の入院日数を確認するため必要な場合があります。)
3. 登記事項証明書（成年後見人が選任されている場合）

様式は、窓口にもご用意しております。

郵送での手続き

申請書は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、下記添付資料を同封して下記担当までご郵送ください。

添付資料

1. 領収書の写し(過去1年間の入院日数を確認するため必要な場合があります。)
2. 登記事項証明書の写し（成年後見人が選任されている場合）

後期高齢者医療被保険者証の添付は不要です。

※医療機関からの申請の場合、交付依頼についての文書の添付をお願いします。（任意様式）

ダウンロード様式

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 （PDF 119.0KB）
記載例 （PDF 235.9KB）
【医療機関からの申請用】入院対象者一覧表 （PDF 44.2KB）