専用水道(新設・増設・改造)確認申請書

手続きの種類

専用水道の布設工事に関する手続き

説明事項

専用水道に関する布設工事を行う場合には、着工前に施設の確認の手続きが必要になります。確認を受けなければ、着工することができません。工事着工予定日の30日以上前に申請してください。なお、施設の基準や添付書類などについては、下記問い合わせ先まで事前に相談してください。

• 新たに専用水道を設置する場合（布設工事により専用水道に該当する場合を含む）。
• 1日最大給水量、水源の種別、取水地点または浄水方法の変更に係る工事をする場合。
• 沈殿池、ろ過池、浄水池、消毒設備または配水池の新設、増設または大規模の改造に係る工事をする場合。

添付書類

必要

• 専用水道台帳
• 下記ダウンロード様式「申請書添付書類及び記載事項」に記載されている書類
• 【設置者が法人の場合】登記事項証明書（写しおよび原本）

提出先部署など

市保健所生活衛生課

提出部数

2部（添付書類含む）（うち1部を副本として申請者に返戻します）

ダウンロード様式

専用水道（新設・増設・改造）確認申請書 （PDF 63.3KB）
専用水道（新設・増設・改造）確認申請書 （Word 30.0KB）
専用水道台帳 （PDF 187.0KB）
専用水道台帳 （Word 144.0KB）
申請書添付書類及び記載事項 （PDF 178.9KB）
専用水道（新設・増設・改造）確認申請書の記入例 （PDF 92.3KB）
専用水道台帳の記入例 （PDF 269.1KB）