指定居宅サービス（指定介護予防サービス）・施設サービス　指定（許可）更新申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

介護保険法の規定による次の事業の指定（許可）更新申請

• 指定居宅サービス（第70条の2第1項）
• 指定介護予防サービス（第115条の11第1項）
• 指定介護老人福祉施設（第86条の2第1項）
• 介護老人保健施設（第94条の2第1項）
• 介護医療院（第108条第1項）

電子申請・届出システムを利用する場合は、システム上での入力項目であるため、本様式は使用しない。

添付書類

必要

更新を申請するサービスに対応する付表、チェックリストに記載されている書類及び介護給付費算定に係る体制等に関する届出書など

提出先部署など

保健福祉部介護保険課事業所指定係

提出期間

有効期限満了日の1カ月前まで

電子申請

電子申請サービスをご利用いただけます（外部リンク）

提出部数

1部

電子メールでの提出

次のアドレス宛て送信してください。
kaigo@city.morioka.iwate.jp

ダウンロード様式

様式第一号（二）指定（許可）更新申請書 （Excel 29.6KB）
様式第一号（二）指定（許可）更新申請書 （PDF 146.2KB）
このファイルは様式を確認するための閲覧用です。届出の際は、入力済みのEXCEL形式ファイルをPDF形式等に変換せずに提出してください。