加算届出様式（地域密着型サービス・居宅介護支援用）

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

地域密着型サービスに係る介護給付費の算定に係る体制届および体制等状況一覧表（令和6年6月以降算定用）

添付書類

必要

加算項目等ごとに届出に必要な書類を添付

提出先部署など

保健福祉部介護保険課事業所指定係

提出期間

【加算を算定する月の前月15日まで】：定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護（短期利用含む）、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護（短期利用含む）、地域密着型通所介護、居宅介護支援

【加算を算定する月の初日まで】：認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）、地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用を含む）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

電子申請

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電子メールでの提出

次のアドレス宛て送信してください。

kaigo@city.morioka.iwate.jp

ダウンロード様式

体制届および体制等状況一覧表（地域密着型サービス・居宅介護支援用） （Excel 514.6KB）
このファイルは、厚生労働省標準様式を基に、対象サービスに合わせ、別紙様式を整理するなど、盛岡市による体裁の調整を実施しています。
届出の際は、別紙3-2、別紙1-1-2、別紙1-2-2、別紙1-3-2及び算定する加算に対応する各別紙の所定の欄に入力し、EXCEL形式のファイルのまま提出してください。
体制届および体制等状況一覧表（地域密着型サービス・居宅介護支援用） （PDF 1.3MB）
このファイルは様式を閲覧する場合の確認用です。届出の際は、入力済みのEXCEL形式ファイルをPDF形式等に変換せずに提出してください。