後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

各証書（保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証）共通の再交付申請書

提出先部署など

健康保険課 高齢者医療係、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

• 本人が申請する場合

1. 本人の公的な身分証明書

 

• 同一世帯の方が申請する場合

1. 同一世帯の方の公的な身分証明書

 

• 別世帯の方が申請する場合

1. 別世帯の方の公的な身分証明書
2. 委任状（事前に記入・押印）
3. 登記事項証明書（成年後見人が選任されている場合）

 

※保険証以外の証書は上記の持ち物が無くても即日交付が可能です。

　保険証については、上記の持ち物が無かった場合、後日郵送いたします。

 

郵送での手続き

申請書は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、下記担当までご郵送ください。

なお、保険証などの証書は本人のご住所へ郵送いたします。

もし、本人以外の方のご住所へ郵送したい場合は、「後期高齢者医療被保険者関係通知等送付先変更届」と送付先変更住所が分かる書類も併せてご提出ください。

• 後期高齢者医療被保険者関係通知等送付先変更届

ダウンロード様式

後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 （PDF 91.4KB）
委任状 （PDF 93.1KB）
記載例（後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書） （PDF 142.5KB）
記載例（委任状） （PDF 139.2KB）