後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

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広報ID1030394  更新日 令和2年3月30日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

各証書(保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証)共通の再交付申請書

提出先部署など

健康保険課 高齢者医療係、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

  • 本人が申請する場合
  1. 本人の公的な身分証明書

 

  • 同一世帯の方が申請する場合
  1. 同一世帯の方の公的な身分証明書

 

  • 別世帯の方が申請する場合
  1. 別世帯の方の公的な身分証明書
  2. 委任状(事前に記入・押印)
  3. 登記事項証明書(成年後見人が選任されている場合)

 

※保険証以外の証書は上記の持ち物が無くても即日交付が可能です。

 保険証については、上記の持ち物が無かった場合、後日郵送いたします。

 

郵送での手続き

申請書は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、下記担当までご郵送ください。

なお、保険証などの証書は本人のご住所へ郵送いたします。

もし、本人以外の方のご住所へ郵送したい場合は、「後期高齢者医療被保険者関係通知等送付先変更届」と送付先変更住所が分かる書類も併せてご提出ください。

ダウンロード様式
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 (PDF 91.4KB)
委任状 (PDF 93.1KB)
記載例(後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書) (PDF 142.5KB)
記載例(委任状) (PDF 139.2KB)

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このページに関するお問い合わせ

市民部 健康保険課 高齢者医療係
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所別館1階
電話番号:019-613-8439 ファクス番号:019-622-6211
市民部 健康保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。