後期高齢者医療特定疾病認定申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

特定疾病療養受療証を医療機関の窓口に提示することで、特定疾病に関する医療費の自己負担限度額が月額1万円となります。
対象となる疾病は、以下のとおりとなります。

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全
• 血友病
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

※以前加入していた健康保険で交付されていた方も、新たに後期高齢者医療保険に加入した場合、改めて申請が必要です。

提出先部署など

健康保険課 高齢者医療係、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

• 後期高齢者医療被保険者証
• 医師の診断書　又は　前保険で交付されていた特定疾病療養受療証
• 登記事項証明書（成年後見人が選任されている場合）

申請書は、窓口にもご用意しております。

郵送での手続き

申請書は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、下記添付資料を同封して下記担当までご郵送ください。

添付資料

• 医師の診断書　又は　前保険で交付されていた特定疾病療養受療証の写し
• 登記事項証明書の写し（成年後見人が選任されている場合）

後期高齢者医療被保険者証の添付は不要です。

ダウンロード様式

後期高齢者医療特定疾病認定申請書 （PDF 82.9KB）
医師の診断書 （PDF 73.2KB）
記載例 （PDF 172.8KB）