後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

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広報ID1049886  更新日 令和6年12月3日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

 以下に当てはまる方は、「後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」を提出することで、資格確認書の交付を受けることができます。また、希望することで資格確認書に任意記載事項(自己負担限度額の適用区分等)の併記をすることもできます。

 

  • 紛失や更新手続き中により、有効なマイナ保険証が手元にない方
  • 有効なマイナ保険証を持っているが、介助者等の第三者が同行して資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難である方
  • 既に資格確認書の交付を受けているが、任意記載事項(限度額区分等)についても記載したい方

※有効な保険証が手元にある方や、マイナ保険証での受診が可能な方は申請の必要はありません。

提出先部署

健康保険課 高齢者医療係、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

  • 本人が申請する場合

1.申請者の本人確認書類

 

  • 同一世帯の方が申請する場合

1.申請者の本人確認書類

 

  • 別世帯の方が申請する場合

1.申請者の本人確認書類

2.委任状、認印(委任状の様式は窓口にもあります)

3.登記事項証明書(成年後見人が選任されている場合のみ)

 

上記の持ち物が無かった場合、後日郵送いたします。

郵送での手続き

申請書は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、下記担当までご提出ください。

 

なお、資格確認書は本人のご住所へ郵送いたします。

もし、本人以外のご住所へ郵送したい場合は、「後期高齢者医療被保険者関係通知等送付先変更届」と送付先変更住所が分かる書類も併せてご提出ください。

ダウンロード様式
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (PDF 123.1KB)
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(記載例) (PDF 130.3KB)
委任状 (PDF 78.7KB)
委任状(記載例) (PDF 90.7KB)

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このページに関するお問い合わせ

市民部 健康保険課
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所別館1階
電話番号:019-626-7527 ファクス番号:019-622-6211
市民部 健康保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。