指定自立支援医療機関（育成・更生）指定申請書（薬局）

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

薬局が指定自立支援医療機関（育成・更生）として、新規に指定申請する場合に提出する様式

添付書類

必要

管理薬剤師の薬剤師免許証の写し

提出先部署など

保健福祉部障がい福祉課

提出部数

1部（添付書類を含む）

申請書提出の注意点

「育成医療」のみあるいは「更生医療」のみの指定としたい場合には、指定を希望しない医療部分を二重線で消去してください（記載のない場合は育成医療および更生医療について指定があったものとみなします）。

指定の流れ

• 市は、盛岡市社会福祉審議会障がい者福祉専門分科会審査部会が行われる月（概ね2月、5月、8月、11月）の前月の末日までに到着した申請書について、指定の要件を満たしているかについて、審査部会に諮問を行います。
• 指定年月日は、原則として盛岡市社会福祉審議会障がい者福祉専門分科会審査部会の答申を経て、市が指定の決定をした日の属する月の翌月初日（通常3月、6月、9月、12月の年4回）に指定されます。
• 新たに指定された自立支援医療機関（更生医療・育成医療）について告示します。

ダウンロード様式

指定自立支援医療機関（育成・更生）指定申請書（薬局） （PDF 137.4 KB）
申請書別紙（薬局） （PDF 51.0 KB）
処方箋を受けつけている主な医療機関について （PDF 32.5 KB）
指定自立支援医療機関（育成・更生）指定申請書（薬局） （Word 27.6 KB）
申請書別紙（薬局） （Word 18.5 KB）
処方箋を受けつけている主な医療機関について （Word 12.3 KB）