岩手県広域的予防接種申請書兼予防接種実施依頼書交付申請書
広報ID1015152 更新日 令和6年10月1日 印刷
- 手続きの種類
福祉・医療・保健・健康に関する手続き
- 説明事項
他市町村において予防接種を希望する人の申請書様式（主に子どもの定期予防接種用）
- 添付書類
-
必要
母子健康手帳の「表紙」及び「予防接種の記録」のページのコピー、送付先を記入し切手を貼付した返信用封筒（郵送での返送希望の場合）
- 提出先部署など
市保健所指導予防課
- 郵送での提出
可
- 必要部数
-
1年度につき1枚（年度分をまとめて申請できます。）
- ダウンロード様式
- 岩手県広域的予防接種兼予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 274.7KB）
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このページに関するお問い合わせ
保健所 指導予防課
〒020-0884 盛岡市神明町3-29 盛岡市保健所6階
電話番号：019-603-8307 ファクス番号：019-654-5665
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