岩手県広域的予防接種申請書兼予防接種実施依頼書交付申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

他市町村において予防接種を希望する人の申請書様式（主に子どもと妊婦の定期予防接種用）

添付書類

必要

母子健康手帳のコピー（※下記参照）、送付先を記入し切手を貼付した返信用封筒（郵送での返送希望の場合）

※子どもの場合：母子健康手帳の「表紙」及び「予防接種の記録」（定期及びその他の予防接種）のページのコピー

※妊婦の場合：母子健康手帳の「表紙」、「分娩予定日」及び「妊婦健康診査を受けた日付と週数（日付と週数のみで可）」の記載のあるページのコピー

提出先部署など

市保健所指導予防課

郵送での提出

可

必要部数

1年度につき1枚（年度分をまとめて申請できます。）

ダウンロード様式

岩手県広域的予防接種兼予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 579.4 KB）