岩手県広域的予防接種申請書兼予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症用)
広報ID1015154 更新日 令和6年12月3日 印刷
- 手続きの種類
福祉・医療・保健・健康に関する手続き
- 説明事項
岩手県広域的予防接種申請書兼予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症用)
- 添付書類
-
非課税世帯で、自己負担金免除を申請する場合は「自己負担金免除申請書」の添付が必要
また、郵送での交付を希望する場合は送付先を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封すること（※医療機関や施設等の申請を除く）
- 提出先部署など
市保健所指導予防課
- 郵送での提出
可
- 必要部数
-
1人につき1枚
- ダウンロード様式
- 岩手県広域的予防接種申請書兼予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症用) （PDF 160.9KB）
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このページに関するお問い合わせ
保健所 指導予防課
〒020-0884 盛岡市神明町3-29 盛岡市保健所6階
電話番号：019-603-8307 ファクス番号：019-654-5665
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