高齢者の帯状疱疹予防接種自己負担金免除申請書
広報ID1052493 更新日 令和7年6月2日 印刷
- 手続きの種類
福祉・医療・保健・健康に関する手続き
- 説明事項
高齢者の帯状疱疹予防接種自己負担金免除申請書
- 添付書類
-
生活保護世帯の人は「1か月以内に生活福祉第一課・第二課で交付を受けた、生活保護受給証明書(原本)、生活保護決定通知書（写し）または生活保護変更通知書（写し）のいずれか1つ」の添付が必要。
中国残留邦人等支援給付受給世帯の人は「中国残留邦人等に対する本人確認証（写し）」の添付が必要。
- 提出先部署など
市保健所指導予防課
- 郵送での提出
可
- 提出部数
自己負担金免除者1人につき1枚
- ダウンロード様式
- 高齢者の帯状疱疹予防接種自己負担金免除申請書 （PDF 113.4KB）
PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイトからダウンロード（無料）してください。
よりよいウェブサイトにするために、このページにどのような問題点があったかをお聞かせください。
このページに関するお問い合わせ
保健所 指導予防課
〒020-0884 盛岡市神明町3-29 盛岡市保健所6階
電話番号：019-603-8307 ファクス番号：019-654-5665
保健所 指導予防課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。