介護保険認定調査票等開示申出書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

要介護認定に用いられた主治医意見書および認定調査票を開示するための様式

添付書類

必要

1. 本人が申し出る場合：本人であることを確認できる書類
    
2. 本人の配偶者、子、父母および兄弟姉妹が申し出る場合：申出者本人であることを確認できる書類のほか、戸籍謄（抄）本や住民票など本人との関係を確認できる書類も必要です。
3. 主たる介護者が申し出る場合：申出者本人であることを確認できる書類
    ただし、担当の民生委員に対して本人との関係を確認します。
   （注）本人および申出者本人であることを確認できる書類については、添付ファイル「添付書類（本人・家族用）」をご覧ください。
    
4. 居宅介護支援事業者、介護保険施設などの担当者が申し出る場合：
    詳しくは、添付ファイル「添付書類（開示事業者等用）」をご覧ください

提出先部署など

本庁舎保健福祉部介護保険課
（注）支所や出張所では受け付けできません。

費用

交付する写し1枚に付き10円

提出部数

1部

ダウンロード様式

認定調査票等開示申出書（本人・家族・開示事業者等（情報開示事前同意無）） （PDF 115.0KB）
認定調査票等開示申出書（開示事業者等（情報開示事前同意有））. （PDF 124.4KB）