福祉用具例外給付確認書

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

軽度者（要支援1・2及び要介護1）への福祉用具貸与について、市に給付の可否の判断を求める。

添付書類

必要

要介護1の場合（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く自動排泄処理装置については、要介護1・2・3）

• 福祉用具例外給付確認書
• ケアプラン（1・2・4表  そのほかにサービス担当者会議に欠席した事業所への照会書があれば提出）
• 医師の医学的所見が確認できる書類　

要支援1・2の場合

• 福祉用具例外給付確認書
• 介護予防サービス・支援計画書
• 介護予防支援経過記録のうちサービス担当者会議の要点が記載された帳票
• 医師の医学的所見が確認できる書類

提出先部署など

保健福祉部介護保険課

郵送での提出

可

ファクスでの提出

不可

提出部数

1部（添付書類を含む）

ダウンロード様式

福祉用具例外給付確認書 （PDF 119.9KB）
福祉用具例外給付確認書 （Word 25.4KB）
軽度者の例外給付にかかる医師の医学的所見確認書 （PDF 216.6KB）
軽度者の例外給付にかかる医師の医学的所見確認書 （Word 32.8KB）
軽度者の福祉用具貸与例外給付申請にあたっての注意事項 （PDF 238.7KB）
別表 （PDF 173.4KB）