介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
広報ID1014904 更新日 令和5年6月12日 印刷
- 手続きの種類
福祉・医療・保健・健康に関する手続き
- 説明事項
高額介護サービス費等の支給を申請する。
- 添付書類
-
必要
- 可能な限り、振込口座の確認ができるもの(通帳等)の写しを添付してください。
- 対象者が亡くなっている場合は、相続人代表者届出書を添付してください。
- 提出先部署など
保健福祉部介護保険課
- 提出部数
-
1部(添付書類を含む)
- ダウンロード様式
- 申請書 (PDF 136.6KB)
記入例:申請書(本人申請) (PDF 318.9KB)
記入例:申請書(相続人申請) (PDF 298.6KB)
相続人代表者届出書 (PDF 144.7KB)
相続人が申請する場合に、申請書とともに提出してください。
記入例:相続人代表者届出書 (PDF 193.2KB)
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 介護保険課 受付給付係
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所別館5階
電話番号:019-626-7561 ファクス番号:019-651-1181
保健福祉部 介護保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。