介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

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広報ID1014904  更新日 令和5年6月12日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

高額介護サービス費等の支給を申請する。

添付書類
必要
  • 可能な限り、振込口座の確認ができるもの(通帳等)の写しを添付してください。
  • 対象者が亡くなっている場合は、相続人代表者届出書を添付してください。
提出先部署など

保健福祉部介護保険課

提出部数

1部(添付書類を含む)

ダウンロード様式
申請書 (PDF 136.6KB)
記入例:申請書(本人申請) (PDF 318.9KB)
記入例:申請書(相続人申請) (PDF 298.6KB)
相続人代表者届出書 (PDF 144.7KB)
相続人が申請する場合に、申請書とともに提出してください。

記入例:相続人代表者届出書 (PDF 193.2KB)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 介護保険課 受付給付係
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所別館5階
電話番号:019-626-7561 ファクス番号:019-651-1181
保健福祉部 介護保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。