協力医療機関に関する届出書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

協力医療機関と実効性のある連携体制を確保する観点から、年に1回以上、協力医療機関と入所者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を都道府県に届け出るもの。

対象施設（サービス）

•  (介護予防)特定施設入居者生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• (介護予防)認知症対応型共同生活介護
• 介護老人福祉施設
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 介護老人保健施設
• 介護医療院
• 養護老人ホーム
• 軽費老人ホーム

添付書類

必要

医療機関との協定書等、連携内容が分かる資料

提出先部署など

保健福祉部介護保険課事業所指定係

提出期間

新規指定・設置届出時又は変更があったときから10日以内

電子申請

電子申請サービスをご利用いただけます（外部リンク）

提出部数

1部

電子メールでの提出

次のアドレス宛て送信してください。
kaigo@city.morioka.iwate.jp

ダウンロード様式

別紙1　協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.6KB）
別紙1　協力医療機関に関する届出書 （PDF 148.6KB）
このファイルは様式を確認するための閲覧用です。届出の際は、入力済みのEXCEL形式ファイルをPDF形式等に変換せずに提出してください。