(単)医療費助成給付申請書(医療機関申請用)

広報ID1014856　更新日令和5年12月27日印刷　

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

重度心身障がい者及び中度身体障がい者の各医療費助成制度を受けている人の医療機関窓口提出用の医療費給付申請書(A5判)

（注）印刷用紙は灰色を使用してください。

提出先

医療機関窓口

提出部数

月に1枚（医療機関ごと）

薬局の場合は、処方元医療機関ごとに月1枚

ダウンロード様式

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