(重)医療費助成給付申請書(医療機関申請用)

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広報ID1014855  更新日 令和3年10月6日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

重度心身障がい者医療費助成制度を受けている人の医療機関窓口提出用の医療費給付申請書(A5判)

(注)印刷用紙は白色を使用してください。

提出先

医療機関窓口

提出部数

月に1枚(医療機関ごと)

薬局の場合は,処方元医療機関ごとに月1枚

ダウンロード様式
(重)医療費助成給付申請書(医療機関申請用) (PDF 97.8KB)
重度医療費助成給付申請書医療機関提出用PDF

(重)医療費助成給付申請書(医療機関申請用) (Excel 29.7KB)
重度医療費助成給付申請書医療機関提出用エクセル

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市民部 医療助成年金課
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所本館2階
医療助成担当
電話番号:019-626-7528 ファクス番号:019-622-6211
国民年金担当
電話番号:019-626-7529 ファクス番号:019-622-6211
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