ひとり親等医療費受給者証交付(更新)申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

受給資格の申請（受給者証の交付申請）

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

1. 戸籍謄本
2. 遺族年金証書又は児童扶養手当証書
3. 健康保険証
4. 給付金の振込先として指定する口座の通帳やカード
5. 本人及び生計維持者のマイナンバーのわかるもの（市外居住者のみ）

様式は、窓口にご用意しております。

制度やその他条件等の詳細は下のページをご覧ください。

• ひとり親家庭等医療費の給付

郵送での手続き

受給者証交付申請は郵送でも受け付けております。

下の様式をダウンロードし、必要事項を正しく記入の上、ご提出をお願いします。

添付書類

• 戸籍謄本（原本又は写し）
• 遺族年金証書・児童扶養手当証書（写し）

必要書類の詳細については、上の「ひとり親家庭等医療費の給付」のページをご覧ください。

ダウンロード様式

ひとり親家庭等医療費受給者証交付(更新)申請書 （PDF 324.5KB）
(A4サイズ・両面印刷）
記載例 （PDF 354.9KB）
必要に応じてご利用ください。
ひとり親家庭等医療費受給者証交付(更新)申請書 （Excel 39.7KB）