医療費給付申請書(市窓口申請用)

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広報ID1014858  更新日 令和3年5月27日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

各事業(重度・中度・ひとり親家庭等・寡婦等・乳幼児・妊産婦・小学生・中学生)共通の医療費給付申請書です。市の窓口への申請用です。医療機関提出用の申請書ではありませんのでご注意ください。

この申請書は,市の窓口に備え付けております。郵送でご提出される人は,領収書の枚数に関わらず,申請の都度1枚ご提出ください。

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課,都南総合支所 税務福祉係,玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

  • 受給者証
  • 領収書(写しでも可)

申請書の様式は窓口にご用意しております。

郵送での手続き

給付申請は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上,領収書(写しでも可)を添付して下記担当までご郵送ください。

受給者証や保険証の添付は不要です。

下の様式をダウンロードしてご利用ください。

よくある質問
ダウンロード様式
医療費給付申請書(A4) (Excel 22.2KB)
医療費給付申請書(市窓口申請用・A4サイズ・片面印刷)

医療費給付申請書(A4) (PDF 302.9KB)
医療費給付申請書(市窓口申請用・A4サイズ・片面印刷)

記載例 (PDF 320.9KB)
必要に応じてご利用ください。

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このページに関するお問い合わせ

市民部 医療助成年金課
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所本館2階
医療助成担当
電話番号:019-626-7528 ファクス番号:019-622-6211
国民年金担当
電話番号:019-626-7529 ファクス番号:019-622-6211
市民部 医療助成年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。