医療費給付申請書（市窓口申請用）

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

各事業（重度・中度・ひとり親家庭等・寡婦等・乳幼児・妊産婦・小学生・中学生・高校生）共通の医療費給付申請書です。市の窓口への申請用です。医療機関提出用の申請書ではありませんのでご注意ください。

この申請書は、市の窓口に備え付けております。郵送でご提出される人は、領収書の枚数に関わらず、申請の都度1枚ご提出ください。

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

• 受給者証
• 領収書（写しでも可）

申請書の様式は窓口にご用意しております。

郵送での手続き

給付申請は郵送でも受け付けております。

必要事項をご記入の上、領収書（写しでも可）を添付して下記担当までご郵送ください。

受給者証や保険証の添付は不要です。

下の様式をダウンロードしてご利用ください。

よくある質問

• 領収書を紛失した場合について

ダウンロード様式

医療費給付申請書（A4） （Excel 21.5KB）
医療費給付申請書（市窓口申請用・A4サイズ・片面印刷）
医療費給付申請書（A4） （PDF 363.4KB）
医療費給付申請書（市窓口申請用・A4サイズ・片面印刷）
記載例 （PDF 381.4KB）
必要に応じてご利用ください。