(単)医療費助成給付申請書(医療機関申請用)

ツイッターでツイート
フェイスブックでシェア

広報ID1014862  更新日 令和5年12月27日 印刷 

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

重度心身障がい者及び中度身体障がい者の各医療費助成制度を受けている人の医療機関窓口提出用の医療費給付申請書(A5判)

(注)印刷用紙は灰色を使用してください。

提出先

医療機関窓口

提出部数

月に1枚(医療機関ごと)

薬局の場合は、処方元医療機関ごとに月1枚

ダウンロード様式
(単)医療費助成給付申請書(医療機関提出用) (PDF 140.9KB)
医療費助成給付申請書医療機関提出用PDF

(単)医療費助成給付申請書(医療機関提出用) (Excel 29.5KB)
医療費助成給付申請書医療機関提出用エクセル

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイトからダウンロード(無料)してください。

よりよいウェブサイトにするために、このページにどのような問題点があったかをお聞かせください。

このページに問題点はありましたか?




このページに関するお問い合わせ

市民部 医療助成年金課
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所本館2階
医療助成担当
電話番号:019-626-7528 ファクス番号:019-622-6211
国民年金担当
電話番号:019-626-7529 ファクス番号:019-622-6211
市民部 医療助成年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。