自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

自立支援医療（精神通院）の新規・更新・記載事項変更（所得区分・医療機関・その他）・県外転入による支給認定申請をする際に届出が必要となる書類

添付書類

必要

• 診断書（精神通院医療用）　※1年目の更新の場合は不要。精神障害者保健福祉手帳の交付申請を同時に行う際、交付申請書類として診断書（精神障害者保健福祉手帳用）がある場合は両方の申請が可能。
• 生活保護受給証明書（生活保護受給者のみ。ない場合は市で取り寄せを行いますが、その手続きに時間がかかります）
• 健康保険被保険者証の写し（生活保護受給者以外の新規および更新、健康保険被保険者証の変更申請）
• 以下の1、2のどちらか一方（生活保護受給者以外）

1. 課税証明書（転入者もしくは転入してから時間が経っていない方（申請月1月～6月の場合は前年の1月1日まで、申請月7月～12月の場合は当年1月1日までに盛岡市の住民票がない方））
2. 課税等閲覧同意書（1以外の方）

• 障害年金証書の写し（非課税かつ障害年金受給者）
• 年金払込通知書または振り込まれている通帳の写し（前年1月～12月までの年金額が確認できる必要があります）
• 年金額等の調査に対する同意書（年金払込通知書、通帳の写し等の前年の年金額が確認できる書類が見つからない場合のみ提出が必要。照会等で手続きに時間がかかるため可能な限り年金額の記載されている書類を用意すること）
• 自立支援医療受給者証（更新・各種変更の方）
• 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院）（健康保険被保険者証の変更の方）
• 印鑑（本人の自著が困難な場合に限る）

提出先部署など

保健福祉部障がい福祉課、玉山総合事務所健康福祉課

提出部数

1部

ダウンロード様式

自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書 （Word 32.2KB）
自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書 （PDF 164.4KB）