自立支援医療受給者証・自己負担上限額管理票再交付申請書
広報ID1041323 更新日 令和4年12月8日 印刷
- 手続きの種類
自立支援医療受給者証・自己負担上限額管理票再交付申請書
- 説明事項
自立支援医療（精神通院）受給者証の所有者が受給者証を破損・汚損・紛失等により再交付が必要となった際に届出が必要となる書類
- 添付書類
-
必要
- 自立支援医療（精神通院）受給者証の原本（破損・汚損の場合）
- 提出先部署など
保健福祉部障がい福祉課、玉山総合事務所健康福祉課
- 提出部数
1部
- ダウンロード様式
- 自立支援医療受給者証・自己負担上限額管理票再交付申請書 （Word 33.0KB）
自立支援医療受給者証・自己負担上限額管理票再交付申請書 （PDF 109.5KB）
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このページに関するお問い合わせ
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電話番号：019-626-7508 ファクス番号：019-625-2589
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