自立支援医療診断書（写し）の提供に関する依頼及び同意書（県外転入者用）
広報ID1041325 更新日 令和4年12月8日 印刷
- 手続きの種類
福祉・医療・保健・健康に関する手続き
- 説明事項
自立支援医療（精神通院）受給者証を所持している状態で岩手県外から盛岡市に転入した際に届出が必要となる書類
- 添付書類
-
必要
基本的な書類は新規申請に準拠するが、診断書（精神通院医療用）の代わりに本書類を提出する
- 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書
- 課税証明書
- 障害年金証書および前年1月～12月までの年金額が確認できる書類（年金払込通知書、振込通帳の写し等）
- 年金額等の調査に対する同意書（自立支援医療（精神通院））（上記書類が用意できなかった場合）
- 他県の自立支援医療（精神通院）受給者証（写しで交付されている場合は写しを持ってくること）
- 提出先部署など
保健福祉部障がい福祉課、玉山総合事務所健康福祉課
- 提出部数
1部
- ダウンロード様式
- 自立支援医療診断書（写し）の提供に関する依頼及び同意書（県外転入者用） （Word 16.2KB）
自立支援医療診断書（写し）の提供に関する依頼及び同意書（県外転入者用） （PDF 58.1KB）
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 障がい福祉課
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