自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院）

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

自立支援医療（精神通院）受給者が受給者証に記載されている事項の変更をする際に届出が必要となる書類。届出が必要となる変更は以下の通り。

• 本人の氏名、住所、電話番号の変更
• （18歳未満）保護者の氏名、住所、電話番号の変更
• 健康保険被保険者証の記号及び番号、保険者名、同一保険加入者の変更
• 手帳番号（身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳）

添付書類

必要

• 自立支援医療（精神通院）受給者証
• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（健康保険被保険者証変更手続の場合のみ）
• 健康保険証記号・番号等の写し（健康保険被保険者証変更手続の場合のみ次のいずれかのものをお持ちください）
  • 保険者から交付された「資格確認書」
  • 保険者から交付された「資格情報のお知らせ」
  • マイナポータルから印字した資格情報の画面（市の窓口では印字できません）
  • マイナ保険証

提出先部署など

保健福祉部障がい福祉課、玉山総合事務所健康福祉課

提出部数

1部

ダウンロード様式

自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院） （Word 21.1KB）
自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院） （PDF 130.5KB）