郵便等投票証明書交付申請書(代理記載の方法による場合)

手続きの種類

選挙の投票に関する手続き

説明事項

郵便等による不在者投票ができる人で、自書できない人が、代理人による代理記載で投票することを申請するもの。

代理記載の方法による投票ができる人は、郵便などによる不在者投票をすることができる人で、下のいずれかの障害等級の身体障害者手帳または戦傷病者手帳を交付されていて、自書できない人です。

代理記載人は、選挙権がある人であれば、誰でもなることができます。

 

身体障害者手帳

• 上肢または視覚：1級

戦傷病者手帳

• 上肢または視覚：特別項症から第2項症

 

提出する書類は下記のとおりです。

「郵便等投票証明書」の交付申請と併せて代理記載の手続きをする場合

下記ダウンロード様式から「郵便等投票証明書交付申請書（代理記載用）」をダウンロードして記入の上、提出してください。

1. 「郵便等投票証明書交付申請書（代理記載用）」
2. 「代理記載人となるべき者の届出書」
3. 「同意書及び宣誓書」
4. 添付書類（1）「身体障害者手帳」または「戦傷病者手帳」もしくは「介護保険被保険者証」
   （両下肢等の障害や要介護度が所定の等級であるもの）
5. 添付書類（2）「身体障害者手帳」または「戦傷病者手帳」
   （上肢または視覚の障害が所定の等級であるもの）

（注）「同意書及び宣誓書」の氏名欄は、代理記載人となるべき人が必ず自署してください。

すでに「郵便等投票証明書」を交付されている人が代理記載の手続きをする場合

下記ダウンロード様式の「公職選挙法第49条第3項に規定する選挙人に該当する旨の記載に係る申請書」をダウンロードして記入の上、提出してください。

1. 「公職選挙法第49条第3項に規定する選挙人に該当する旨の記載に係る申請書」
2. 「代理記載人となるべき者の届出書」
3. 「同意書及び宣誓書」
4. 添付書類「郵便等投票証明書」
   （すでに交付されているもの）
5. 添付書類「身体障害者手帳」または「戦傷病者手帳」
   （上肢または視覚の障害が所定の等級であるもの）

（注）「同意書及び宣誓書」の氏名欄は、代理記載人となるべき人が必ず自署してください。

添付書類

必要

• 郵便等投票証明書（既に交付されている場合）
• 身体障害者手帳、戦傷病者手帳または介護保険の被保険者証

提出先部署など

選挙管理委員会事務局

提出部数

それぞれ1部ずつ（添付書類含む。）

ダウンロード様式

【様式・記載例】郵便等投票証明書交付申請書（代理記載用） （PDF 170.4KB）
【様式・記載例】公職選挙法第49条第3項に規定する選挙人に該当する旨の記載に係る申請書 （PDF 168.1KB）