専用水道(新設・増設・改造)確認申請書

手続きの種類

専用水道の布設工事に関する手続き

説明事項

専用水道に関する布設工事を行う場合には、着工前に施設の確認の手続きが必要になります。確認を受けなければ、着工することができません。工事着工予定日の30日以上前に申請してください。なお、施設の基準や添付書類などについては、下記問い合わせ先まで事前に相談してください。

• 新たに専用水道を設置する場合（布設工事により専用水道に該当する場合を含む）。
• 1日最大給水量、水源の種別、取水地点または浄水方法の変更に係る工事をする場合。
• 沈殿池、ろ過池、浄水池、消毒設備または配水池の新設、増設または大規模の改造に係る工事をする場合。

添付書類

必要

• 専用水道台帳
• 下記ダウンロード様式「申請書添付書類及び記載事項」に記載されている書類
• 【設置者が法人の場合】登記事項証明書（写しおよび原本）

提出先部署など

市保健所生活衛生課

提出部数

2部（添付書類含む）（うち1部を副本として申請者に返戻します）

ダウンロード様式

専用水道（新設・増設・改造）確認申請書 （PDF 56.4 KB）
専用水道（新設・増設・改造）確認申請書 （Word 15.4 KB）
専用水道台帳 （PDF 170.8 KB）
専用水道台帳 （Word 34.8 KB）
申請書添付書類及び記載事項 （PDF 173.1 KB）
専用水道（新設・増設・改造）確認申請書の記入例 （PDF 82.4 KB）
専用水道台帳の記入例 （PDF 245.4 KB）