寡婦等医療費受給資格等変更・喪失届

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

資格の変更・喪失届

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

• 受給者証
• 健康保険等の加入状況が確認できる書類、振込先銀行口座など（変更のあるもの）

様式は、窓口にご用意しております。

 

なお、健康保険等の加入状況が確認できる書類については、下のページをご覧ください。

• 健康保険証廃止に伴う医療費助成制度の保険確認方法の変更について

郵送での手続き

変更・喪失申請は郵送でも受け付けております。

受給者証番号、変更する情報を正しく記入の上、ご提出をお願いします。

受給者証の添付は不要です。

下の様式をダウンロードしてご利用ください。

ダウンロード様式

寡婦等医療費受給資格等変更・喪失届 （PDF 306.9KB）
（A4サイズ・両面印刷）
寡婦等医療費受給資格等変更・喪失届 （Excel 35.0KB）
（A4サイズ・両面印刷）
記載例 （PDF 341.4KB）
必要に応じてご利用ください。