寡婦等医療費受給者証交付（更新）申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

受給資格の申請（受給者証の交付申請）

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 健康福祉課

窓口での手続き

持ち物

1. 戸籍(除籍)謄本
2. 健康保険証
3. 給付金の振込先として指定する口座の通帳やカード

様式は、窓口にご用意しております。

制度などについての詳細は、下のページをご覧ください。

• 寡婦等医療費の給付

郵送での手続き

受給者証交付申請は郵送でも受け付けております。

下の様式をダウンロードし、必要事項を正しく記入の上、ご提出をお願いします。

添付書類

• 戸籍（除籍）謄本の原本又は写し

 

ダウンロード様式

寡婦等医療費受給者証交付（更新）申請書 （PDF 220.6KB）
(A4サイズ・片面印刷）
記載例 （PDF 247.9KB）
必要に応じてご利用ください。
寡婦等医療費受給者証交付（更新）申請書 （Excel 35.0KB）