保護者以外の方が予防接種に同伴する場合

予防接種を受ける場合は保護者の同伴が原則ですが、やむを得ない理由により、子どもの健康状態をよく知る保護者以外の親族が同伴する場合は、「定期予防接種委任状」が必要になります。下記の点にご注意ください。

1　定期予防接種委任状と予診票の保護者自署

予防接種当日までに、委任状と予診票の保護者自署欄に、保護者本人が記載することが必要です。委任状の様式は、下記の（1）～（3）の方法にて記載し、代理人（接種時に同伴する人）が医療機関に予診票と併せて提出してください。

（1）当市の発行した「赤ちゃん手帳」内の「定期予防接種委任状について」のページをコピーし記載する。

（2）下記「定期予防接種委任状」を印刷し記載する。

（3）任意の様式に「日付」「保護者名」「被接種者名（お子さまの名前）」「代理人名とその続柄」「緊急連絡先」を明記し、保護者が代理人に委任する旨を記載する。

• 定期予防接種委任状 （PDF 56.4 KB）

2　同伴者（委任状で代理人とする人）

当日、医療機関では、お子さまやご家族の体調や持病などについて確認される場合があります。同伴される方は普段からお子さまやご家族の健康状態をよく知っている方に委任してください。

3　その他の注意点

13歳以上16歳未満は同意書と予診票の保護者自署があれば保護者の同伴なく接種することができます。

16歳以上は本人の同意及び予診票の自署（本人）で接種することができます。

ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症予防接種の同意書は下記からダウンロードしてご使用ください。

• 同意書（保護者が同伴しない場合） （PDF 384.2 KB）

予防接種予診票がない方は下記リンクよりご確認ください。

• 予防接種予診票がない場合