保護者以外の方が予防接種に同伴する場合

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広報ID1028727  更新日 令和1年10月1日 印刷 

予防接種を受ける場合は保護者の同伴が原則ですが、やむを得ない理由により、子どもの健康状態をよく知る保護者以外の親族が同伴する場合は、「定期予防接種委任状」が必要になります。下記の点にご注意ください。

1 定期予防接種委任状

予防接種当日までに、保護者本人が記載することが必要です。委任状の様式は、下記の(1)~(3)の方法にて記載してください。

(1)当市の発行した「赤ちゃん手帳」内の「定期予防接種委任状について」のページをコピーし記載する。

(2)下記「定期予防接種委任状」を印刷し記載する。

(3)任意の様式に「日付」「保護者名」「被接種者名(お子さまの名前)」「代理人名とその続柄」「緊急連絡先」を明記し、保護者が代理人に委任する旨を記載する。

2 定期予防接種委任状の提出

同伴者が医療機関に予防接種券と共に提出してください。

※保護者は定期予防接種委任状の他にも予防接種券に保護者自署欄がございますので、そちらも記入のうえ医療機関へ提出ください。

3 同伴者

当日、医療機関では、お子さまやご家族の体調や持病などについて確認される場合があります。同伴される方は普段からお子さまやご家族の健康状態をよく知っている方に委任してください。

4 その他の注意点

日本脳炎予防接種と子宮頸がん予防ワクチン予防接種に限り、13歳以上の方は保護者の同伴なく接種することが可能です。

※その場合には、「同意書」が必要になります。ご希望の方は、予防接種券も併せて交付しますので、母子健康手帳をご持参のうえ、盛岡市保健所 保健予防課まで来所ください。

窓口にお越しいただくことが難しい場合は、下記の申請書をダウンロードし、母子健康手帳の「予防接種の記録」のページのコピー、必要枚数に応じた切手を貼付した返信用封筒を同封のうえ盛岡市保健所 保健予防課(〒020-0884 盛岡市神明町3-29)に送付してください。

日本脳炎・子宮頸がん予防ワクチン共通

日本脳炎予防接種

子宮頸がん予防ワクチン予防接種

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このページに関するお問い合わせ

保健所 指導予防課
〒020-0884 盛岡市神明町3-29 盛岡市保健所6階
電話番号:019-603-8307 ファクス番号:019-654-5665
保健所 指導予防課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。