医療費が高額になったとき(高額療養費の支給)

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広報ID1003566  更新日 令和3年9月16日 印刷 

同じ人が同じ月内に医療機関に支払った一部負担額が負担限度額を超えた場合、超えた分が申請により高額療養費として払い戻されます。
また、限度額適用認定証の交付を申請し、医療機関に提示することで支払いが負担限度額までになります。
負担限度額や条件などは、年齢や世帯の所得によって異なります。

医療費が高額になったとき

70歳未満の人の高額療養費

高額療養費を計算するときの注意

  • 受診月の1日から末日までを1カ月として計算します。
  • 各病院、各診療所ごとに計算します。
  • 入院と外来は別々に計算します。
  • 同じ医療機関でも医科と歯科は別々に計算します。
  • 外来の院外処方で薬局に支払った金額は、処方せんを出した医療機関・診療科の分と合算します。
  • 保険の対象にならない診療、入院時の差額ベッド代や食事代などは対象になりません。
  • それぞれ計算したもののうち、2万1000円を超えたものを合算します。
  • 払戻額は、医療機関等から提出された診療報酬明細書に基づき1円単位で決定します。
70歳未満の人の自己負担限度額(1カ月あたり)
所得区分

自己負担限度額(過去12カ月間に1回~3回の該当)

自己負担限度額(4回以上(注3))

ア. 住民税課税世帯

基礎控除後の所得(注1)
901万円超

25万2600円

+(総医療費-84万2000円)×1%

14万100円
イ. 住民税課税世帯
基礎控除後の所得
600万円超901万円以下

16万7400円

+(総医療費-55万8000円)×1%

9万3000円
ウ. 住民税課税世帯
基礎控除後の所得
210万円超600万円以下

8万100円

+(総医療費-26万7000円)×1%

4万4400円
エ. 住民税課税世帯
基礎控除後の所得
210万円以下
5万7600円 4万4400円

オ. 住民税非課税世帯等(注2)

3万5400円 2万4600円

注1:「基礎控除後の所得」とは保険税所得割の課税対象額のことで、総所得金額等から基礎控除額の33万円を差し引いたものです。

注2:同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が市県民税(住民税)非課税の世帯のことです。

注3:過去12カ月以内(該当月含む)に、3回以上限度額を超えたとき、4回目以降の限度額が下がります。

所得の申告を忘れずに

所得の申告をされていない場合には「区分ア」の該当世帯とみなされます。負担限度額を正しく判定するために、所得がない場合でも申告してください。

70~74歳の人の高額療養費(保険証兼高齢受給者証を持っている人)

 70~74歳の方の場合は、医療機関毎の金額に関わらず、保険適用分のすべての領収書が合算対象です。

また、外来と入院で負担限度額が異なります。

高額療養費を計算するときの注意

  • 受診月の1日から末日までを1カ月として計算します。
  • 一部負担金割合が2割の方については、外来受診のみの場合、個人で1カ月に支払った金額を合計し、外来の負担限度額(個人ごと)を超えた額が、申請により払い戻されます。
  • 入院した月には、同じ世帯で 保険証兼高齢受給者証をお持ちの人の支払った額と合算できます。1カ月に支払った金額を合計し、入院と外来を合わせた負担限度額(世帯)を超えた額が、申請により払い戻されます。
  • 保険の対象にならない診療、入院時の差額ベッド代や食事代などは対象になりません。
  • 75歳に到達した月において、月中に後期高齢者医療制度に移行した場合、その月の国保の自己負担限度額は本来額の2分の1となります。
  • 払戻額は、医療機関等から提出された診療報酬明細書に基づき1円単位で決定します。
保険証兼高齢受給者証を持っているの人の自己負担限度額(1カ月) 平成30年8月受診分から 
所得区分 外来の自己負担限度額(個人) 入院と外来を合わせた自己負担限度額(世帯)
3回目まで 4回目以降(注4)

現役並み所得者3

(一部負担割合が3割)

住民税課税所得(注1)690万円以上

25万2600円

+(総医療費-84万2000円)×1%

14万100円

現役並み所得者2

(一部負担割合が3割)

住民税課税所得380万円以上

16万7400円

+(総医療費-55万8000円)×1%

9万3000円

現役並み所得者1

(一部負担割合が3割)

住民税課税所得145万円以上

8万100円

+(総医療費-26万7000円)×1%

4万4400円

一般

住民税課税所得145万円未満等(注2)

1万8000円

(年間14万4000円上限)

8月から翌年7月まで

5万7600円 4万4400円

住民税非課税世帯2

国保加入者全員と世帯主が住民税非課税

8000円 2万4600円

住民税非課税世帯1

国保加入者全員と世帯主の所得が0(注3)

8000円 1万5000円

注1:「住民税課税所得」とは、総所得金額等から所得控除額を差し引いた金額です。

注2:世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や、総所得金額等から基礎控除の33万円を差し引いた額が210万円以下の場合も含みます。

注3:年金の所得は控除額80万円で計算します。

注4:過去12か月以内(該当月を含む)に3回以上限度額を超えたとき、4回目以降の限度額が下がります。

同じ世帯に70歳未満の人と保険証兼高齢受給者証を持っている人がいる場合

同じ世帯に70歳未満の人と保険証兼高齢受給者証を持っている人がいて、それぞれの医療費が高額になったときの計算の仕方は以下のとおりです。

  1. 70歳以上の人の外来でかかった一部負担金を個人ごとに合算し、負担限度額を超えている人について支給額を決定します。
  2. 70歳以上の人の外来の一部負担額(1で決定した人の分は外来の限度額)と入院分の一部負担金を合算し、負担限度額を超えている場合、超えている分が支給されます。
  3. 2で計算したときの負担限度額と70歳未満の人の一部負担額を合算し、70歳未満の負担限度額を超えている場合、超えている分が支給されます。

高額療養費の申請手続きについて

手続きは、市役所別館1階健康保険課、都南総合支所税務福祉係、玉山総合事務所健康福祉課の窓口で受け付けています。

申請に必要なもの

  • 領収書
  • 印鑑
  • 保険証
  • 銀行の口座番号がわかるもの

※ 申請できる期間(時効)は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

※ 高額療養費の支給は、早くても申請から約3か月程度かかります。また、医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査致しますので、審査内容によっては、さらに数か月お待ちいただくことがあります。

※ 国民健康保険税に未納がある場合には、保険税への充当についてご相談させていただくことがあります。

高額療養費支給申請を郵送により手続きできます

郵送による支給申請手続きは、市役所別館1階健康保険課で受け付けています。

郵送申請に必要なもの

  1. 盛岡市国民健康保険高額療養費支給申請書
  2. 盛岡市国民健康保険高額療養費支給申請書 別紙
  3. 領収証のコピー
  4. 通帳のコピー
  • 世帯主の方以外の口座へ振込む場合には「1.盛岡市国民健康保険高額療養費支給申請書」の委任欄に、世帯主の方の氏名の記名と押印(申請印と同じ印)が必要です。
  • 領収証原本が送付された場合返却致しません。事情等があり、後日返却を申出された場合には、返却に必要な費用(切手代等)は申請者負担となりますことをご了承ください。

 郵送で申請する方は記載例に沿って高額療養費支給申請書を記入し、上記1から4を同封のうえ、次の「申請先」に送付してください。封筒と切手はご自身でご用意願います。

※ 申請できる期間(時効)は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

※ 高額療養費の支給は、早くても申請から約3か月程度かかります。また、医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査致しますので、審査内容によっては、さらに数か月お待ちいただくことがあります。

※ 国民健康保険税に未納がある場合には、保険税への充当についてご相談させていただくことがあります。

申請先

020-8530 盛岡市内丸12番2号 健康保険課 給付係

郵送申請書

(クリックするとダウンロードできます)

限度額適用認定証等の交付について

 入院や高額となる診療、調剤の予定がある場合、「限度額適用認定証」を提示することにより、同じ月の同じ医療機関等への支払い額は、自己負担限度額までになります。

 この認定証の交付を受けるためには、市に申請する必要があります。

  • 申請者は世帯主です。代理の方でも手続きできます。
  • 認定日は、申請した日(郵送の場合には市役所に到着した日)の属する月の1日となります。月を遡って認定することはできません。
  • 70歳以上で、所得区分が「現役並み所得者3」または「一般」に該当する方は、保険証兼高齢受給者証が限度額認定証を兼ねていますので、手続きは必要ありません。
  • 認定証の有効期限は、原則として各年度の7月末までです。自動更新ではありません。引き続き認定証が必要となる方は、有効期限が過ぎたあとに新たに申請してください。
  • 国民健康保険税に未納がある世帯の69歳以下の方には、交付されない場合があります。
  • 世帯主と同一世帯のすべての国民健康保険加入者で、所得が把握できない方がいる場合には、負担区分の判定ができないため、区分は「ア」となります。

窓口での認定証交付申請手続き

 手続きは、市役所別館1階健康保険課、都南総合支所税務福祉係、玉山総合事務所健康福祉課の窓口で受け付けています。

申請に必要なもの
  • 保険証(認定証が必要な方の保険証)
  • 印鑑

郵送による認定証交付申請手続き

  申請書を市役所健康保険課あて郵送してください。

申請先

  020-8530 盛岡市内丸12番2号 健康保険課 給付係

申請に必要なもの

 限度額適用認定申請書

 

※ 申請書を受付後に、健康保険課から内容確認のため電話で問い合わせをする場合があります。

※ 認定証は、住民票の住所に登録した住所に郵送(普通郵便)でお送りします。

※ 郵送申請の場合、申請書が到着した後1週間~10日程度かかる場合があります。

 

郵送申請書

(クリックするとダウンロードできます)

高額療養費貸付制度

1カ月の医療費が負担限度額を超えて高額になり、支払いが一時的に困難なときはご相談ください。高額療養費として支払われる予定額の9割を申請により先に受け取ることができます。(残り1割分については高額療養費の支給決定後に支払われます。)手続きは、市役所別館1階健康保険課で受け付けています。

申請に必要なもの

  • 医療機関発行の請求書
  • 印鑑
  • 保険証
  • 銀行の口座番号

特定疾病で長期療養が必要なとき

次の病気のいずれかで診療を受ける場合、国保が交付する「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、1カ月1万円までの自己負担になります(医療機関ごと)。ただし、2006年10月1日から慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は2万円の自己負担限度額となります。受付は健康保険課の窓口か都南総合支所税務福祉係、玉山総合事務所健康福祉課の窓口で行っています。

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血友病
  • 血液凝固因子製剤の投与によるHIV感染

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このページに関するお問い合わせ

市民部 健康保険課 給付係
〒020-8530 盛岡市内丸12-2 盛岡市役所別館1階
電話番号:019-613-8436 ファクス番号:019-622-6211
市民部 健康保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。